非肌层浸润性膀胱癌二次电切中国专家共识
膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤之一，近年来，随着烟草消费、工业化水平增加及人口老龄化，中国膀胱癌发病率呈明显逐年增长的趋势，成为我国泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤[1,2]。据全国肿瘤登记中心统计，1998—2008年中国膀胱肿瘤发病率增加了56.59%，达到7.49/10万，10年间的年增长比例为4.6%[1] 。非肌层浸润性膀胱癌是指膀胱肿瘤局限于上皮下结缔组织，且肌层未见浸润的膀胱恶性肿瘤[3]，临床分期为Ta、T1、Tis。根据国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)2009年的诊断标准，临床约75%的患者初诊时为非肌层浸润性膀胱癌。
目前，经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)是非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式。因其创伤小、出血少、术后恢复快的特点，是治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选方式。然而，TURBT术后存在肿瘤残留率高、复发率高等问题有待进一步改进。
近年来，我国部分单位亦逐步开展了二次电切术，取得了较为肯定的效果。但有关二次电切的适应证、手术时机、技术要点等国内尚无统一的规范。为进一步普及二次电切的理论知识、规范临床操作、提高我国非肌层浸润性膀胱癌的整体诊疗水平，中华医学会泌尿外科学分会中国膀胱癌联盟专家组结合各国指南及相关文献，编写此共识。
一、二次电切的概念
TURBT及术后膀胱内卡介苗或化学药物灌注是治疗非肌层浸润性膀胱癌的标准方式。然而，TURBT术后存在复发率、进展率高等问题，因此如何采取有效的措施防止肿瘤的复发和进展，一直是学者所关注的焦点。1991年，德国学者首次对TURBT术后8～14 d的患者行二次电切，发现50%的患者存在肿瘤残留[4]。随后多国学者对非肌层浸润性膀胱癌患者进行了有关二次电切的临床研究并长期随访，发现对部分非肌层浸润性膀胱癌患者在首次TURBT术后进行二次电切，可以减少首次电切时肿瘤残留，并可对肿瘤进行精准分期和改善患者的预后[4,5,6,7,8]。目前，国内外多个泌尿外科学会组织制定的诊疗指南均建议对部分非肌层浸润性膀胱癌进行二次电切[9,10,11,12,13]。
二、二次电切的适应证和手术时机
1．适应证：
欧洲泌尿外科协会(EAU)、美国泌尿外科协会(AUA)、美国国立综合癌症网络(NCCN)以及我国2014版泌尿外科指南对二次电切的手术适应证认识较为一致[9,10,11,12,13]。本共识建议的二次电切指征与2014版膀胱癌诊治指南相同，包括：①首次TURBT不充分；②首次电切标本中没有肌层组织；③T1期肿瘤；④G3(高级别)肿瘤，单纯原位癌除外。
近年来，有学者对二次电切的适应证做了进一步探索，Suer等[14]对有保留膀胱指征的肌层浸润性膀胱癌患者进行了二次电切及术后辅助放、化疗的综合治疗，发现二次电切组患者肿瘤特异性生存率显著优于对照组。同时，二次电切手术、淋巴结侵犯情况、肾积水情况均是肿瘤特异性生存率的预测因素。因此，对于有保留膀胱指征或意愿的肌层浸润性膀胱癌患者，二次电切术可能获得更佳的预后。
2．手术时机：
关于二次电切的手术时机，文献报道最短时间为术后即刻，而最长时间达术后3个月[15,16]。首次TURBT术后间隔时间过长会影响后期灌注化疗，而间隔时间过短又因膀胱内黏膜炎性水肿等反应易与肿瘤病变混淆而影响术者判断。最新研究结果表明首次TURBT术后42 d内行二次电切，可以显著降低患者的复发率和进展率，并提高3年无复发生存率[17]。因此，本共识推荐术后2～6周进行二次，与2014版膀胱癌诊治指南一致。
三、二次电切的手术要点及并发症
二次电切的基本操作流程同首次TURBT。麻醉满意后，取截石位，采用标准电切法，首先全面仔细观察膀胱各壁，一般观察顺序为：膀胱颈、三角区、右侧壁、前壁、左侧壁、后壁及顶壁，术中要特别注意观察原肿瘤区域。依次切除原肿瘤基底部位(包括周围黏膜炎性水肿区域)、其他肿瘤/可疑肿瘤部位，建议在基底部以活检钳或电切环取活检，必要时还应做随机活检，术中应特别注意切除至膀胱深肌层[14,18]。若二次电切病理分级升高为肌层浸润性膀胱癌，则建议行根治性膀胱切除术。
二次电切的手术并发症较少，主要为出血时间延长、尿道损伤等，经过保守治疗多可取得满意效果[7,19,20]。
四、二次电切术后灌注
推荐在二次电切术后24 h内即刻灌注治疗，但当二次电切术中出现膀胱穿孔或严重的肉眼血尿时，不建议选用。对于高危非肌层浸润性膀胱癌，其首选灌注药物是卡介苗，也可以选择术后维持膀胱灌注化疗。多项研究结果显示二次电切后灌注卡介苗可以显著减少术后肿瘤复发、提高患者的无复发生存率[12,17,18]。建议诱导灌注：术后2周开始，一般采用6周灌注诱导免疫应答，再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应。维持灌注：建议维持灌注1年以上以达到临床获益[13]。
五、二次电切在膀胱肿瘤诊治中的临床意义
1．发现膀胱肿瘤残留病灶：
由于局部黏膜水肿、出血、肿瘤位置不佳以及学习曲线等原因，TURBT术后常存在肿瘤残留[21]。研究结果表明，TURBT术后肿瘤残留与肿瘤分期、大小、数目以及手术医师的学习曲线均相关。Ta期肿瘤残留率为27%～72%，而T1期则高达36.2%～78.0%[22,23]。单发肿瘤残留率为22%，而多发肿瘤的残留率达45%。直径<3 cm的肿瘤残留率为19%，≥3 cm的肿瘤残留率则为42%[7]。青年医师TURBT术后肿瘤残留率为37%，高年资医师则为26%[24]。因此，二次电切可以针对首次TURBT术后膀胱肿瘤的残留病灶以及可疑部位进行有效的处理[25]。
2．对膀胱肿瘤精准分期：
由于术后病理标本中肌层缺失等原因，TURBT术后常存在分期被低估的情况。研究结果表明2%～29%的首次电切为≤T1期的患者在二次电切后被证实为肌层浸润性膀胱癌。进一步的分析结果提示，行二次电切可以纠正9%～49%的患者的病理分期[5,26,27]，对膀胱肿瘤进行精准诊断，从而改变患者的治疗路径及预后。
3．改善患者预后：
二次电切可以显著降低肿瘤复发率，延缓进展，提高患者的生存率，从而改善患者的预后。文献报道，患者二次电切后的5年复发率为37%，而单次TURBT术后5年复发率为60%，因此二次电切可以显著减少肿瘤残留和降低肿瘤复发率[8]。一项多中心研究结果表明，二次电切患者的5年进展率为6.5%，而单次TURBT的进展率为23%。单次TURBT患者术后第1、2、5年的生存率分别为57%、37%、32%；而二次电切患者第1、2、5年的生存率则分别为82%、65%、59%，显著高于单次TURBT[7]。另一项长期的随访研究结果提示，二次电切后患者10年无复发生存率为57.4%，10年无疾病生存率为49.6%[28]。
参与讨论和审定专家
执笔专家：梁朝朝
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